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La enfermedad renal crónica (ERC) consiste en la pérdida gradual de la función renal. De esta patología, aún desconocida -a pesar de su gran impacto en la población-, nos habla con detenimiento el doctor Alberto Ortiz. Es jefe de Nefrología e Hipertensión en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, catedrático de Medicina en la Universidad Autónoma de Madrid y pieza clave en el abordaje de esta afección médica de gran impacto sanitario, social y económico- En nuestra entrevista con él, en colaboración con la Alianza Boehringer Ingelheim y Lilly, conversamos sobre nuevos tratamientos, objetivos terapéuticos y las mejores estrategias para prevenir y detectar lo antes posible la enfermedad con el fin de retrasar su avance.
La ERC es una enfermedad silente, que no tiene síntomas hasta que está muy avanzada y es irreversible. Durante la ERC se deteriora la función renal. En la rutina clínica se mide mediante un parámetro que se llama filtrado glomerular. El filtrado glomerular normal tiene un valor de 100. Cuando la función renal baja al 10%, esto es cuando el filtrado glomerular tiene un valor de 10, hay que sustituir la función renal mediante diálisis o trasplante para seguir vivo. Pues bien, cuando el filtrado glomerular ya está en torno a 15-20 es cuando la gente nota que algo va mal, como pérdida de apetito y ganas de vomitar, pérdida de peso, cansancio o dolor de huesos.
La ERC se define por valores de análisis de laboratorio en sangre y en orina. Se diagnostica cuando durante más de 3 meses (por eso es crónica) existe o bien una pérdida de función renal o evidencia de que los riñones están dañados. La pérdida de función renal consiste en tener un filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min/1.73m2 y se determina mediante un análisis de sangre para medir creatinina. El daño renal se define como una albúmina en orina (albuminuria) de más de 30 mg/g. Se han elegido estos puntos de corte de filtrado glomerular y albuminuria porque son los que marcan un aumento del riesgo de envejecimiento acelerado del organismo con muerte prematura y de que la enfermedad del riñón progrese hasta necesitar diálisis. La diálisis y el trasplante evitan a corto plazo la muerte por fallo renal pero no corrigen por completo este aumento del riesgo de muerte prematura. Así, la esperanza de vida de una mujer de 20 años en diálisis es 45 años menos que una mujer de la misma edad que no esté en diálisis.
El término insuficiencia renal crónica se refiere a la enfermedad renal crónica que ya ha causado una pérdida de la función de los riñones, esto es cuando el filtrado glomerular baja por debajo de 60 ml/min/1.73m2. A destacar que cuando se diagnostica una insuficiencia renal crónica se ha perdido ya la mitad de la función de los riñones. Esto es la enfermedad que causó el daño renal se ha llevado ya por delante la masa de riñón equivalente a uno de los dos riñones y el riñón que queda no está sano, está dañado por la misma enfermedad que se llevó por delante a la masa equivalente a 1 riñón entero.
Los factores de riesgo más comunes para la ERC son la obesidad, la diabetes, la hipertensión, el tabaquismo, y tener ya una enfermedad cardiovascular. A estos hay que añadir los antecedentes familiares de enfermedad renal y el uso de fármacos nefrotóxicos.
El gran aumento de la ERC como causa de muerte se debe a tres factores fundamentales: 1) el aumento de los factores de riesgo y causas de enfermedad renal como obesidad, diabetes e hipertensión. 2) el envejecimiento de la población: la frecuencia de la ERC aumenta con la edad. 3) el éxito de nuestros colegas los cardiólogos que han logrado disminuir la mortalidad cardiovascular con lo cual la gente vive más años y le da tiempo a desarrollar una ERC.
Las principales pruebas diagnósticas son un análisis de orina para detectar albuminuria y un análisis de sangre para determinar creatinina, que se usa para estimar el filtrado glomerular. Estas dos pruebas forman parte de los que la sociedad europea de cardiología ha determinado que son el ABCDE de la prevención de la enfermedad cardiovascular. El ABCDE hace referencia a los controles que el sistema sanitario debe ofrecer para identificar y tratar a las personas de alto riesgo de enfermedad cardiovascular. La A se refiere a un análisis de orina para medir Albuminuria. La B es el término inglés para tensión arterial (Blood pressure). La C, la D y la E se refieren a un análisis de sangre para determinar Colesterol (C), glucemia (para saber si hay Diabetes, D) y E para creatinina que permite estimar el filtrado glomerular. La E haría referencia al filtrado glomerular Estimado.
Otras pruebas que pueden permitir diagnosticar enfermedad renal son la ecografía que puede mostrar quistes renales en la poliquistosis, y el sedimento de orina que puede mostrar sangre en la orina.
La detección precoz de la ERC es fundamental ya que la función renal perdida ya no se puede recuperar. Si diagnosticamos tarde la ERC, la función renal habrá descendido mucho, el paciente estará cerca de necesitar diálisis y como mucho podemos retrasar unos meses a pocos años la necesidad de diálisis, pero no podemos evitarla. Estudios recientes indican que la detección precoz de la ERC, esto es cuando ya hay albuminuria pero la función renal es normal, permite iniciar un tratamiento que podría retrasar la necesidad de diálisis hasta 26 años. Teniendo en cuenta que la ERC es más frecuente entre la gente más mayor, un retraso de la necesidad de diálisis de 26 años suele traducirse en no necesitar nunca diálisis.
La ERC empeora la calidad de vida de las personas. Como hemos comentado, puede producir cansancio, falta de aire, falta de apetito, ganas de vomitar, pérdida de peso no deseada con atrofia muscular y dolores en los huesos, así como una aceleración del envejecimiento biológico, fundamentalmente de nuestro sistema cardiovascular y un aumento del riesgo de cáncer. El cansancio se debe a la anemia, a la falta de glóbulos rojos, consecuencia de la pérdida de una función específica del riñón que es la producción de eritropoyetina. Los dolores de huesos se deben a la pérdida de otra función renal concreta que es la activación de la vitamina D. El envejecimiento acelerado se debe a la disminución de la producción de la proteína antienvejecimiento Klotho, que se sintetiza en el riñón, a lo que se añade la acumulación de toxinas que son normalmente eliminadas por los riñones.
El tratamiento actual de las etapas tempranas de la ERC se hace con nuevos medicamentos que protegen a los riñones y que se han añadido recientemente al tratamiento tradicional consistente en bloquear el sistema renina-angiotensina. Estos nuevos tratamientos son unos fármacos llamados inhibidores de SGLT2, que protegen al riñón del exceso de trabajo resultante de la pérdida de parte de las unidades de filtración, llamadas nefronas. El exceso de trabajo de las nefronas que quedan acelera su pérdida.
En concreto, los inhibidores de SGLT2 disminuyen la presión dentro de las unidades de filtración (glomérulos), evitando que se pierdan en la orina unas células superespecializadas e irremplazables (podocitos), cuya misión es evitar que se pierda albúmina en orina. También disminuyen el trabajo de las células tubulares del riñón, ayudando a conservar la producción de la proteína antienvejecimiento Klotho. Como consecuencia de estas acciones, disminuyen la albuminuria y conservan las funciones renales y la salud cardiovascular. Esto es, tener albuminuria (aun con función renal normal), permite iniciar estos tratamientos que disminuyen la albuminuria y mantienen la salud renal y cardiovascular.
El consejo que le daría a nuestros lectores es conocer su filtrado glomerular y su albuminuria igual que conocen su tensión arterial, su colesterol y su glucosa en sangre. Cuando se hagan una analítica de rutina solicitar que la medida del colesterol y la glucosa en sangre sean acompañados por la medida de la albuminuria y del filtrado glomerular, ya que las últimas guías clínicas indican que estos análisis se deben practicar en toda persona con riesgo de enfermedad renal o cardiovascular.