Sobredosis por error: el cambio del envase del Lorazepam que complica a los mayores

Las cajas, pastillas y nombres comerciales de muchos medicamentos son tan similares que frecuentemente provocan errores de medicación, especialmente entre las personas mayores. Cuando los envases tienen el mismo tamaño, el mismo color y el mismo diseño es muy fácil equivocarse y tomar el fármaco erróneo, con las consiguientes consecuencias indeseadas. Este es el caso que denuncia un usuario de X (antes Twitter), cuya madre de 77 años estuvo cinco días tomando el doble de dosis prescrita de Lorazepam y sin tomar la pastilla de la alergia al confundirse de envase.

El suceso que cuenta @SrLlovet, El tuitero de los 817 followers, involucra al ansiolítico Lorazepam, cuyo nombre, diseño y etiquetado es casi idéntico a la Loratadina, un medicamento para la alergia, ambos fármacos de la marca Cinfa. "Mi madre durante cinco días tomando el doble de Lorazepam y sin tomar las pastillas de la alergia", se lamenta el individuo. La solución ha sido pintar con un rotulador la palabra 'alergia' en la caja de la Loratadina, para no tener ningún otro susto.

El caso se ha viralizado en redes provocando un aluvión de mensajes de indignación y peticiones de cambio de diseño urgente, ante el riesgo que supone para las personas mayores, que son las que más fármacos consumen. Varios profesionales farmacéuticos han respondido al mensaje. "Hay personal de marketing de laboratorios que piensan que están trabajando con cajas de cereales, con cambios de embalaje continuos y prácticamente iguales en medicinas que son peligrosas, sobre todo para las personas mayores", señala el farmacéutico Diego Figueiras. 

"Los problemas de la isoapariencia de fármacos. Nos pasa en el hospital, les pasa a los pacientes en casa. Nunca entenderé por qué algunos laboratorios hacen esta tontería que pone vidas en riesgo", apunta otro tuitero, Enfermera Saturada. Lo cierto es que la polémica generada por el diseño de los envases de las medicinas no es nueva.

De hecho, Cinfa renovó el diseño de sus medicamentos en noviembre de 2023 para facilitar las cosas a profesionales farmacéuticos y pacientes. Con el nuevo diseño se proponía ofrecer una "imagen más legible, clara y reconocible que permita la identificación y reconocimiento de los tratamientos", pero, por lo visto, el nuevo formato no es suficiente para evitar confusiones.

Sin embargo, desde algunos sectores llaman a la calma. "No es habitual esta confusión porque los nombres de la mayoría de los medicamentos son muy diferentes entre sí, salvo en casos como este. Se trata de una casualidad, que genera una tormenta perfecta", señala el doctor Lorenzo Armenteros, portavoz de la Sociedad Española de Médicos Generales y Familia a 65ymás.

Cabe mencionar que el Lorazepam es el ansiolítico más popular en España. Nuestro país se encuentra a la cabeza mundial de su consumo, especialmente desde la pandemia. Este tipo de medicación sirve para controlar el nerviosismo y la ansiedad, pero la duración del tratamiento debe ser lo más corta posible, ya que genera dependencia y tolerancia. Si se usa de manera continuada, cuando se suspende se genera síndrome de abstinencia.