El doctor Pedro Pablo Ortiz Remacha es endocrino, especialista en tiroides y pionero en el tratamiento de nódulos benignos de tiroides por termoablación con ultrasonidos. En la actualidad es el segundo especialista que mayor número de intervenciones de este tipo ha realizado a nivel mundial. Ortiz Remacha es pionero en un tipo de intervenciones que rebaja notablemente la cirugía de extirpación del tiroides. De sus ventajas y de todo lo que rodea a la nueva terapia ha hablado en esta entrevista para Uppers.
¿Qué son los nódulos benignos en la tiroides?
La tiroides es una glándula que pertenece a nuestro sistema endocrino. Se sitúa en la parte anterior del cuello. No es palpable salvo cuando está inflamada o si tenemos algún nódulo. Presenta dos lóbulos, el derecho y el izquierdo, unidos en su parte medial por una zona más pequeña llamada istmo. Esta configuración le da la semejanza a una mariposa.
La tiroides segrega las hormonas T3 y T4, formadas por la unión de tres y cuatro moléculas de iodo respectivamente. La T4 se convierte en T3 en función de las necesidades de nuestro organismo y es la forma hormonal más activa. Liberadas de su transportador, se convierten en formas hormonales libres que son las que actúan de forma directa en multitud de territorios de nuestro organismo.
¿Por qué aparecen?
Tanto por influencia genética como por factores ambientales y de hábitos de vida o de alimentación, una de las formas que tiene el tiroides de manifestar su mal funcionamiento, es con la aparición de nódulos.
Un nódulo tiroideo es una agrupación de células tiroideas rodeadas de una cápsula que, de alguna forma, se vuelven autónomas del resto del tiroides. En unas ocasiones producen más hormona tiroidea llevando al paciente a un hipertiroidismo (nódulo caliente). En otras no produce secreción (nódulos fríos), pero sus células van multiplicándose y éste va creciendo hasta llegar en ocasiones a ser muy voluminoso y ocupar el resto del lóbulo sano.
¿Hay algún grupo de población más afectado por ellos; ya sea por edad o sexo?
Los nódulos en la tiroides son muy frecuentes. Se estima que hasta un 30% de la población puede tenerlos y desarrollarlos a lo largo de su vida. De ellos, entre el 3 y 6 % se volverán malignos y deberán ser considerados como cáncer de tiroides. Son más frecuentes en mujeres con una proporción de tres a uno frente a los varones. Sobre todo los encontramos a partir de los 40 años que es cuando ya han tenido un tiempo para crecer y ser diagnosticados por síntomas o en examen de ecografía rutinaria de tiroides. Se ha descrito un cierto carácter familiar, donde es frecuente encontrar entre los antecedentes familiares, madres, tías, primas o abuelas que ya habían sido diagnosticadas de uno o de varios nódulos.
¿Qué causas hay detrás de su aparición?
Un nódulo aparece cuando la tiroides no funciona adecuadamente. Hay estímulos como la TSH elevada que favorece la aparición de estos conglomerados celulares tiroideos y en otras ocasiones inflamaciones crónicas, como tiroiditis autoinmunes, que generan fenómenos de destrucción y reparación posterior del tejido tiroideo, formando nódulos en su interior.
¿Qué riesgos conllevan para la salud?
Los nódulos calientes o hiperactivos producen hipertiroidismo en muchas ocasiones, que puede ser perjudicial para la salud y necesitará tratamiento para equilibrar la función tiroidea.
Los nódulos fríos o no funcionantes pueden estar en un contexto de hipotiroidismo y de tiroiditis, necesitando ambas situaciones de tratamiento, porque pueden comprometer nuestra salud al afectar a muchas funciones de nuestro organismo.
Independientemente, un nódulo tiroideo puede crecer de forma lenta, que es lo más habitual, o muy rápidamente, dando síntomas de dolor y compresión en el cuello y en estructuras vecinas como la tráquea, esófago, carótida, yugular o nervios laríngeos, que van a dar síntomas muy molestos para el paciente como dificultades al tragar, respirar o movilización del cuello.
¿Pueden los nódulos benignos convertirse en malignos en algún momento si no los tratamos?
El riesgo de un nódulo benigno tiroideo es siempre su malignización. Actualmente no tenemos ninguna prueba predictiva sobre si un nódulo benigno tiene potencialidad de malignizarse. Existen clasificaciones en función de los datos ecográficos donde la aparición de microcalcificaciones o vascularización interna en el nódulo son aspectos inquietantes en este sentido. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) o una biopsia con aguja gruesa (BAG) nos darán también una clasificación sobre el estado actual del nódulo en relación a su benignidad o malignidad. También existen pruebas genéticas que se aplican en circunstancias dudosas y que esclarecen la forma de actuar frente a un nódulo.
Como no hay, en definitiva, una prueba predictiva sobre la malignidad de un nódulo, soy partidario de tratar los nódulos benignos cuanto antes con técnicas de termoablación, si en las revisiones programadas vemos que va creciendo. De esta forma, la destrucción del nódulo con ultrasonidos HIFU, por ejemplo, va a evitar su crecimiento y su malignización a corto plazo.
Dentro de los tratamientos existentes, usted se opone a la cirugía siempre que sean benignos. ¿Por qué su oposición a que se extirpen?
Desde la aparición de las técnicas de termoablación para tratar los nódulos tiroideos benignos, el enfoque del tratamiento quirúrgico va cambiando. Históricamente, cuando se detectaba un nódulo tiroideo con PAAF benigna, se le controlaba cada año y se valoraba su crecimiento. Si crecía hasta valores de tres centímetros o producía molestias locales, se realizaba la cirugía (tiroidectomía), pero no porque fuera un cáncer de tiroides, sino porque era de gran tamaño. Era una espera obligada a la cirugía que, en muchas ocasiones, se proponía de entrada por si acaso en algún momento cambiaba de benigno a maligno. Entiendo que en la época se hiciera esto al no existir otras posibilidades.
¿Este escenario ha cambiado?
Actualmente, tenemos en nuestro arsenal terapéutico técnicas por termoablación que destruyen específicamente el nódulo sin modificar el resto del funcionamiento del tiroides. Hacer una extirpación quirúrgica del tiroides con un nódulo benigno es privar al paciente de todos los beneficios de una glándula que interviene en muchos procesos fundamentales en nuestro organismo. Y el tratamiento postcirugía con hormona tiroides sustitutiva, a través de fármacos que tendrá que llevar de por vida, no proporciona en muchas ocasiones el mismo funcionamiento fisiológico de un tiroides, aunque tenga nódulos benignos en su interior. La persona operada de tiroides, en muchas ocasiones no se hubiera operado si conociera estas técnicas locales e individualizadas de tratamiento por termoablación.
¿En qué consiste esta técnica, cómo actúa y qué beneficios tiene respecto a otras alternativas?
Yo me formé y opté por las técnicas de termoablación de nódulos tiroideos benignos para dar respuesta a los pacientes que no debían o no querían operarse. No me conformaba con esperar y esperar, y luego operar cuando su volumen ya era era considerable. Y dentro de las distintas técnicas, pensé que la única no invasiva, que son los ultrasonidos HIFU, era la que tenía que estudiar, en la que debía profundizar y poner en marcha.
¿Hay una sola técnica de termoablación?
Actualmente las técnicas de termoablación se dividen en dos grupos:
- Las mínimamente invasivas utilizan una aguja que atraviesa la piel y llega al interior del nódulo, destruyéndolo con calor que se origina en la punta de la aguja. En este grupo está la radiofrecuencia, el láser y las microondas.
- Las no invasivas, como los ultrasonidos HIFU (High Intensity Focused Ultrasound), desde el exterior y sin necesidad de ninguna aguja, las ondas de ultrasonidos de alta intensidad se focalizan en el nódulo produciendo calor en su interior. Por poner un ejemplo gráfico, sería como cuando con una lupa quemamos un objeto y concentramos los rayos solares en un punto, sin que queme el resto, pudiendo pasar tranquilamente la mano entre la lupa y el papel sin quemarnos. Los ultrasonidos HIFU presentan ventajas frente a la radiofrecuencia como es la no necesidad de sedación al realizarse con anestesia local, ser un tratamiento ambulatorio que no necesita hospitalización posterior, tener menos efectos secundarios locales como hematomas e inflamación y ser mucho más cómodo para el paciente. Además, se puede usar en pacientes de edad avanzada y portadores de marcapasos.
¿Y si los ultrasonidos no surten efecto?
En el caso de que no existieran los resultados esperados y hubiera que practicar cirugía posterior, los ultrasonidos HIFU no la contraindican, al no haber ninguna modificación externa de la anatomía, porque la termoablación es un fenómeno que afecta al interior del tiroides.
Creo que la medicina, en su desarrollo tecnológico ha intentado siempre diseñar estrategias hacia lo menos agresivo para el paciente. Se ha pasado de las técnicas de cirugía abierta a las técnicas de laparoscopia, denominadas mínimamente invasivas, y de cirugía robotizada. El paso siguiente es intentar técnicas terapéuticas no invasivas como los ultrasonidos HIFU que ya se utilizan en otras patologías como en as metástasis de cáncer inoperables, en el parkinson y en muchas otras enfermedades. Y el profesional de medicina general debe conocer su existencia para no derivar directamente a cirugía a los pacientes que serían susceptibles de estas técnicas de termoablación descritas, pues presentan muchas ventajas frente a la tiroidectomía convencional.
¿Tienen los ultrasonidos algún riesgo o efecto secundario?
Todas las técnicas de termoablación tienen posibles efectos secundarios. Los HIFU presentan la tasa de menor gravedad y siempre transitorias. Puede haber disfagia, disfonía y dolor local que no debe durar más de tres o cuatro días. A veces aparece un ligero enrojecimiento de la piel en la zona de tratamiento.
¿Cómo es la recuperación? ¿Hay que tener algún cuidado especial?
El tratamiento es ambulatorio, no suele durar más de una hora y se van a su domicilio únicamente con una pauta de antiinflamatorios por vía oral durante cuatro días y evitar hacer esfuerzos importantes y comidas copiosas durante las 24-48 horas posteriores al tratamiento.
¿La curación con los ultrasonidos es total? ¿Cuántas sesiones son necesarias?
En el caso de los HIFU el tamaño del nódulo condiciona habitualmente el número de sesiones. Para nódulos hasta 20 milímetros de diámetro máximo, una sola sesión es suficiente. Para los que miden entre 21 y 30 son necesarias dos sesiones, y tres para los mayores de 30 milímetros. La radiofrecuencia suele ser tratamiento único y en nódulos de gran tamaño.
La radiofrecuencia también implica mayor riesgo y más complicaciones que los HIFU. La ventaja de los HIFU es que puedes repetir los tratamientos varias veces sin que existan problemas añadidos como la ruptura de la cápsula y grandes hematomas que pueden aparecer con la radiofrecuencia, y no se recomienda varias veces en el mismo paciente, como sí puede suceder con los HIFU.
En realidad, la elección de la técnica debe estar en relación con las características de tamaño y posición del nódulo que tengamos que tratar. No es una rivalidad entre las distintas opciones dentro de la termoablación, sino una complementariedad. En nódulos de gran tamaño, se podría aplicar un primer tratamiento con radiofrecuencia y mejorar los resultados con los HIFU.